Institut des hautes études en développement et aménagement des territoires en Europe

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Session 3 / 15 - 16 mars / Paris

La cohésion et l’équité territoriale au prisme de la santé

Emmanuel Vigneron  , Université de Montpellier

Le principe de cohésion des territoires est mis à l’épreuve par les disparités sociospatiales de santé. Les écarts d’état de santé se creusent et se doublent d’un accès très inégal à l’offre de soins. Cette situation est d’autant plus sensible en France que l’égalité de traitement est la règle. La concentration de la population dans les grandes aires urbaines et péri-urbaines implique d’apporter des solutions à la prise en charge de ceux qui en demeurent éloignés, géographiquement ou socialement et qui vivent dans des « déserts médicaux ». L’approche territoriale des questions de santé a été reléguée au second plan au cours du XXe siècle en raison des progrès fulgurants de la médecine qui laissaient croire à leur diffusion rapide et généralisée. Aujourd’hui, quelle re-territorialisation des politiques de santé et de l’exercice de la médecine devons-nous promouvoir ?

Jeudi 15 mars

09 :15
Accueil café

09 :30 – 10 :00
Eve Parier
Un hôpital dans la ville, l’évolution des fonctions et des missions hospitalières

Avec l’accélération des évolutions observées ces dernières années dans les relations ville-hôpital, sommes-nous à l’aube d’une vraie révolution dans l’organisation des soins ? Malgré les contraintes économiques toujours plus fortes qu’il subit, l’hôpital reste largement plébiscité par les patients. Néanmoins, le mode actuel de financement conduit à une course à l’activité.
Les problématiques de permanence de soins et de coordination avec les services d’urgence imposent désormais à l’hôpital et aux professionnels de ville de mieux s’organiser. Les parcours de soins peuvent être sensiblement améliorés, comme en témoignent le nombre élevé d’hospitalisations qui auraient pu être évitées par une prise en charge en amont, une meilleure articulation des soins et un réel partage de l’information.
Des actions concrètes ont été conduites par l’AP-HP avec l’ensemble de ces correspondants de ville, et des résultats sont déjà tangibles.
L’innovation organisationnelle et technologique (télémédecine, télé-expertise, prises de rendez-vous en ligne) doit être mobilisée pour réussir cette coopération et permettre de dépasser les cloisonnements institutionnels.


10 :00 – 11 :30
Claire Georges / Sylvie Zucca
Défendre les valeurs du soin dans le système, dans la société et dans un monde en mutation

La pratique du soin auprès des plus vulnérables et des migrants en particulier est à la fois spécifique et universelle. Espaces interstitiels d’un système de santé « à bout de souffle », les Permanences d’Accès aux Soins (PASS) sont aussi des révélateurs et des sentinelles de phénomènes émergents aux marges de la société contemporaine. La rencontre des patients migrants nécessite une approche pluri-professionnelle à la fois rigoureuse et humaine pour répondre à leur demande, parfois désespérée, d’aide et de soin. Cette clinique centrée sur l’humain et sur l’altérité nous montre que les patients d’ailleurs sont finalement étonnamment proches des patients d’ici. Et si des marges émergeaient le modèle d’une clinique ancrée sur les valeurs du soin qui pourrait essaimer dans l’ensemble système de santé ?


Pause


11 :45 – 12 :30
Emmanuel Vigneron  
Les inégalités territoriales de la santé en France, portrait

Les inégalités territoriales de santé en France sont importantes. Elles concernent aussi bien l’état de santé de la population que la répartition de l’offre. Loin de se résorber, elles se creusent. Un processus de fragmentation est à l’œuvre. Il est non seulement contraire aux objectifs les plus fondamentaux de la République tels que posés dès 1789, mais il menace aussi la cohésion territoriale. A l’aide de quelques cartes et graphiques, l’exposé tentera de condenser l’essentiel de ce qu’il faut savoir dans le triple registre de l’état de santé de la population, de l’offre de soins et de la consommation de soins. La bibliographie et les documents communiqués permettront de compléter cet aperçu nécessairement très partiel.


Présentation du musée des Moulages par Sylvie Dorison, chargée du musée-bibliothèque


13 :00 – 14 :15
Déjeuner


14 :30 – 15 :30
Emmanuel Vigneron  
Les grandes lignes de l’organisation territoriale de la santé en France

Il n’existe pas à proprement parler d’organisation territoriale de la santé en France au sens où celle-ci serait aux mains d’un acteur unique qui en commanderait la disposition et où son architecture serait harmonieuse et cohérente. Il y a à cela plusieurs raisons. La première est que la puissance publique n’est qu’un acteur parmi d’autres dans le monde de la santé, au surplus relativement récent et qui a fait défaut à plusieurs reprises. La seconde est que pour des raisons historiques le domaine de la santé est cloisonné, organisé "en tuyaux d’orgue". La troisième est la farouche indépendance de nombreux acteurs parmi les plus essentiels. Enfin, la préoccupation de l’organisation territoriale a longtemps cédé le pas à un équipement tous azimuts induit par les progrès très rapides de la médecine. Pourtant, l’action opiniâtre d’un certain nombre d’acteurs qui ont cherché à organiser ce système a porté ses fruits. A l’inventaire des ressources a succédé l’idée d’une coordination, puis celle d’une graduation, puis de composition et enfin de fédération. Les groupements hospitaliers de territoires - GHT, les communautés professionnelles territoriales de santé d’aujourd’hui s’inscrivent dans cette ligne. Mais le chemin est encore long.


15 :30 – 16 :30
Laurent Degos  
Bouleversements sociétaux, questions d’éthique : quelle politique de santé pour demain ?

Une politique de santé se construit par une recherche de sens, de valeurs et de principes pour être appliquée et durer dans le temps. L’innovation venant actuellement de toutes parts nous oblige à repenser le système de santé et donc à réfléchir à nos valeurs. Seront abordés quatre thèmes de politique remis en question par l’innovation : (1) les repères bioéthiques : « sauver autrui » est-il au-dessus de tous les principes ? (2) l’organisation des soins est-elle basée sur le résultat du soin du malade ou sur les processus ? (3) le financement est-il conduit par le principe « pas de perte de chance » (égalité) ou par le « coût d’opportunité » (utilité) ? (4) les assurances solidaires envisagent-elles de remettre en cause, ou non, le principe « donner suivant ses moyens, recevoir suivant ses besoins » ?


Pause


16 :45 – 18 :00
Solène Cordonnier / Marie Gros / Maud Picart / Maxime Verdin et Bruno Palier  
Présentation de la mission d’étude en Suède par les étudiants de l’École Urbaine de Sciences Po et leur tuteur

Décentralisation – Prévention - Intégration : tel sera le triptyque thématique exploré lors de la mission d’étude qui aura lieu en Suède du 9 au 13 avril. Les trois premiers jours se tiendront à Stockholm, et les deux derniers jours dans le comté de Skanie, à Malmö et à Landskrona. Partout, des acteurs du champ institutionnel, entrepreneurial, syndical ou académique seront rencontrés, avec lesquels seront discutés les multiples leviers à disposition pour améliorer la santé des individus, dans un pays souvent présenté comme un modèle en la matière.


18 :00 – 18 :30
Suite de la présentation des auditeurs


19h15 – 20h45
L’Ihedate et l’École urbaine de Sciences Po vous invitent à la conférence de Patrick Pelata  
Patrick Pelata   interviendra sur « Voitures autonomes et déplacement à la demande : vers une révolution de la mobilité dans les villes ? ». Aujourd’hui conseiller de grands groupes sur leurs stratégies face aux évolutions de la mobilité urbaine, Patrick Pelata   a été numéro 2 de Renault, directeur industriel de Nissan à Tokyo, VP de Salesforce à San Francisco.


Vendredi 16 mars

08 :45
Accueil café


09 :00 – 09 :15
Mot d’accueil de Monsieur le Maire de Saint-Denis, Laurent Russier, et Madame Elisabeth Belin, adjointe au maire chargée de la santé


09 :15 – 11 :00
Karine Bisson   / Marie-Anne Mazoyer   /Stéphane Jung
La santé dans la ville : l’action de la municipalité de Saint-Denis en faveur de la santé

La Ville de Saint-Denis a signé dès 2011 l’un des tous premiers contrats locaux en santé – CLS, dont l’objectif est de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Le CLS de Saint-Denis a été renouvelé en 2015 avec l’ARS, la CPAM, le Conseil départemental et est en cours de renouvellement pour 2018 - 2022. Il est mis en œuvre par l’unité Ville Santé, à laquelle appartiennent les trois intervenants. Cette unité de santé publique au sein de la direction de la santé regroupe des chefs de projet en charge de différentes thématiques en lien avec le CLS : précarité, santé des femmes, offre de soins, prévention du surpoids/obésité, santé environnementale, prévention bucco-dentaire... Trois chefs de projets présenteront leurs actions dans les champs suivants :
- le maintien de l’offre de soins dans la ville,
- la lutte contre les effets de la précarité,
- la prise en charge de la souffrance psychique.


Pause


11 :15 – 12 :15
Benoit Péricard
Réformes passées, présentes et à venir du système de santé

Pour retracer les grandes réformes structurantes du système de santé, auxquelles il est nécessaire d’adjoindre celles du système de protection sociale, il faut partir de 1927, année de l’adoption de la charte de la médecine libérale par la Confédération des syndicats médicaux français, puis bien sûr, 1945 et les ordonnances créant la sécurité sociale. 1958 est l’année de baptême de l’hôpital moderne hospitalo-universitaire, puis 1970 marque le début d’une forme de territorialisation avec la création des premières cartes sanitaires (anticipée en psychiatrie dès 1960), 1975 les lois médico-sociales, 1983 le budget global, 1990 les premiers schémas puis les ordonnances d’avril 1996 créent les agences régionales d’hospitalisation, l’accréditation et la « parlementarisation » de l’assurance maladie. En 2004 est instituée la tarification à l’activité et en 2009 sont créées les agences régionales de santé. Les réformes se succèdent jusqu’à la loi de modernisation de 2016. Aboutissement ? Pas tout à fait. D’une part chaque ministre souhaite « sa » loi, même si Madame Buzyn s’est démarquée de cette mauvaise manie. D’autre part, les silos institutionnels entre l’Etat et l’Assurance maladie, l’hôpital et la ville, se maintiennent et il faut continûment s’y attaquer. Enfin, il y a un impérieuse nécessité à faire évoluer les tarifications. Moins de lois, plus de contrats et de gestion territoriale ? Sans doute la voie de l’avenir !


12 :15 – 13 :15
Suite de la présentation des auditeurs


14 :00 – 14 :30
Antoine Brun d’Arre  
Soigner en milieu rural aujourd’hui. Quelle est la spécificité des soins en milieu rural, et pourquoi la distinguer des soins en milieu urbain ?

La médecine rurale, au-delà de la médecine libérale et de la médecine générale en France, est confrontée à une crise démographique sans précédent. Comment les médecins s’organisent-ils sur le terrain pour faire face à cette situation et anticiper les problèmes à venir, quelles en sont les conséquences sur leur pratique quotidienne ? Comment s’articule la médecine libérale rurale avec la politique des territoires de santé, et la mutation du système de santé ? Quelles sont les perspectives et les défis pour la médecine de demain ? Vision d’un acteur de terrain.


14 :30 – 15 :00
Didier Ménard
La médecine de banlieue

La médecine de banlieue n’est pas une médecine pour les pauvres, c’est au contraire une médecine innovante dans la mesure où elle s’adapte à la réalité des populations. Sur ces territoires, le soin ne peut pas être dissocié de la question sociale et culturelle. C’est donc une médecine qui accompagne durant un parcours de vie une personne malade dans sa dimension citoyenne pour la rendre actrice de sa santé. Le passage de l’approche individuelle à la dimension collective du soin par la coordination pluri-professionnelle du parcours de soins revient à transformer ce parcours en un parcours de santé où cohabitent le soin, la prévention, l’éducation, la promotion de la santé, qui définissent la santé communautaire. La médecine de banlieue s’inscrit dans un territoire, porte les transformations nécessaires pour répondre aux défis des maladies chroniques et met à l’épreuve les politiques publiques dans leurs prétentions à faire reculer les inégalités sociales de santé.


15 :00 – 16 :00
Questions croisées et débat animé avec Jean-Michel Budet  
Nous chercherons à identifier avec les deux intervenants médecins les points de convergence et de différenciation entre les territoires urbains et ruraux confrontés aux problématiques d’accès aux soins qu’il s’agisse d’accessibilité sociale ou territoriale.


16 :00 – 16 :30
Retour sur la session, échange collectif avec Emmanuel Vigneron  


Les intervenants

Emmanuel Vigneron   est professeur d’aménagement sanitaire à l’université de Montpellier, agrégé de géographie et docteur en histoire et en géographie, HDR. Il a été directeur scientifique du groupe de prospective santé et territoires de la DATAR, (1998-2003), conseiller scientifique du même organisme et membre du Haut conseil de la santé publique. Il conseille et réalise des études pour les collectivités, les associations d’élus, les établissements de santé et les ministères concernés (santé, aménagement du territoire). Il a consacré sa carrière professionnelle à l’approche territoriale de l’organisation du système de santé et des inégalités de santé. Il est l’auteur de nombreux ouvrages, parmi lesquels : Les services à domicile médico-sociaux et sanitaires, Collection de 26 guides régionaux, FEHAP, 2011 (réédition en 2013, avec Sandrine Haas) ; Les centres de santé, une géographie rétro-prospective, FEHAP, 2014 ; Evaluation de l’impact des recompositions et des coopérations hospitalières (IRCH) programme 2015-2017, rapports remis à la DGOS ; L’Hôpital et le Territoire, techniques hospitalières/FHF, 2017. Il anime le groupe Santé des auditeurs de l’IHEDATE depuis 2001.


Eve Parier est directrice d’hôpital, ancienne élève de l’école nationale des hautes études en santé publique (EHESP). Après avoir occupé plusieurs postes en établissements et au siège de l’Assistance publique hôpitaux de Paris, elle a été directrice des ressources humaines du centre hospitalier de Versailles. Elle a ensuite rejoint le cabinet de la ministre de la Santé en tant que conseillère chargée des relations avec les professionnels de l’hôpital. Eve Parier est directrice du groupe hospitalier St Louis Lariboisière F Widal depuis juillet 2014.


Claire Georges est praticien hospitalier, responsable médicale de la PASS de l’hôpital Saint-Louis (consultation Verlaine). Elle est présidente de l’association Collectif national des PASS. Ancienne interne et chef de clinique des hôpitaux de Paris, elle est titulaire d’un DEA de santé publique et d’un master d’éthique. Auteur de plusieurs articles sur les PASS et l’organisation des soins, elle a dirigé la publication collective de Soigner (l’)humain. Manifeste pour un juste soin au juste coût, aux Presses de l’EHESP en 2015. A la PASS de l’hôpital Saint-Louis et au sein du Collectif national des PASS, elle développe une démarche collaborative associant des professionnels du soin, des étudiants et des chercheurs de champs variés dans une approche d’observation et de recherche ancrée sur la pratique de terrain. Cette démarche permet d’aborder les questions éthiques dans le soin en partant en particulier de l’observation des situations rencontrées au sein des PASS. Elle présente la PASS de l’hôpital Saint-Louis comme un living lab de la médecine hospitalière ambulatoire et considère les PASS comme un modèle d’innovation organisationnelle des soins.


Sylvie Quesemand Zucca   est psychiatre psychanalyste. Elle est l’auteur de Je vous salis ma rue. Clinique de la désocialisation, Stock, 2007 et de nombreux articles sur le thème de l’exclusion sociale et de la psychiatrie. Elle est également co-auteur de "Chère anorexie, film documentaire, ARTE 2016.


Laurent Degos   est professeur émérite d’hématologie (université Paris Diderot), médecin de l’hôpital Saint Louis, membre du « Scientific Panel for Health » de la Commission européenne (DG recherche). Il a été précédemment directeur d’unité INSERM U93, directeur de l’institut d’hématologie et de l’école doctorale de biologie et biotechnologie, président de l’agence du médicament (AFSSaPS), président de l’établissement français des greffes devenu agence de biomédecine, et président de la Haute autorité de santé (HAS), vice-président de l’institut Curie, vice-président de l’institut Pasteur, membre du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Il a mené ses travaux de recherche en santé publique, génétique, immunologie, cancérologie et hématologie. La transformation de la cellule maligne de la leucémie aigüe promyélocytaire en cellule quasi-normale a été sa principale découverte, résultat reconnu et récompensé par plusieurs prix internationaux. Il est l’auteur de 370 publications scientifiques, de nombreuses conférences et de plusieurs livres dont les trois plus récents sont, aux éditions du Pommier : Santé, sortir des crises ?, 2011 ; Eloge de l’erreur, 2013 ; Quelle politique de santé pour demain ?, 2016. Il est membre correspondant de l’Académie des sciences, membre de l’Académie nationale de Médecine, officier de l’Ordre national du mérite et officier de la Légion d’Honneur.


Bruno Palier   est co-directeur du laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (LIEPP). Directeur de recherche du CNRS à Sciences Po (CEE), il est docteur en science politique, agrégé de sciences sociales et ancien élève de l’école normale supérieure de Fontenay Saint Cloud. Il travaille sur les réformes des systèmes de protection sociale en France et en Europe, et conduit plusieurs projets de recherche sur les politiques d’investissement social, l’européanisation des réformes de la protection sociale, les dualisations sociales en Europe. Il a été professeur invité à l’université de Stockholm au printemps 2009 ainsi qu’à l’université Northwestern au printemps 2007 et au centre d’études européennes de l’université Harvard en 2001, et Jean Monnet boursier à l’Institut universitaire européen de Florence en 1998-1999. Il est professeur honoraire du Welfare state research à l’université d’Odense, South Denmark.


Karine Bisson   a une formation en ethnologie et en ingénierie de projet. Elle a été coordinatrice d’un Atelier santé ville au Blanc Mesnil pendant 10 ans avant d’intégrer l’unité Ville Santé de Saint-Denis en 2015, où elle est en charge des thématiques de la santé des femmes et de l’offre de soins.


Marie-Anne Mazoyer   est infirmière et travaille depuis 2000 à la ville de Saint-Denis, d’abord sur des projets de coopération décentralisée, puis, depuis 2010, comme cheffe de projet « accès aux droits et aux soins ».


Stéphane Jung est ingénieur de formation ; il a travaillé dans les champs de l’enseignement et du socio-éducatif. Il s’est formé en psychothérapie et aux approches systémiques. Après avoir contribué à le créer, il travaille comme coordinateur du Conseil local en santé mentale depuis 2013. Ce dispositif vise à favoriser la concertation et l’élaboration des politiques publiques locales en santé mentale.


Benoît Péricard   est associé, directeur des activités Secteur public et Santé chez KPMG. Il a successivement occupé des postes au bureau international du travail puis comme directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Bourgogne, directeur général de l’ARH des Pays-de-la-Loire puis directeur général du centre hospitalier de Nancy. Il a par ailleurs participé à des missions de réflexion et de propositions (DATAR, Commissariat général du plan). Il assure des enseignements à l’université de Nantes et à l’ENA. Il a été auditeur de l’Ihedate en 2000.


Antoine Brun d’Arre   est docteur en médecine, diplômé de la faculté de Montpellier. Il est actuellement médecin généraliste en zone rurale au Vigan (Gard). Il a coordonné la création de la maison de santé pluri-professionnelle du Jardin des Orantes au Vigan, ouverte en mai 2016, et est gérant de la structure (5 médecins, 8 infirmières, 1 diététicienne, 2 psychothérapeutes). Il est maître de stage de la faculté de médecine de Montpellier et intervenant à titre libéral à l’hôpital local du Vigan. Il était précédemment médecin généraliste en zone rurale à Mazé (Maine et Loire) de 1995 à 2012, et initiateur et coordinateur de la création d’une maison médicale à Mazé ouverte en 2003 (6 médecins généralistes et 2 infirmiers).


Didier Ménard est médecin généraliste à la cité du Franc-Moisin dans le département de la Seine-Saint-Denis et président d’un centre de santé communautaire, La Place Santé. Il est membre du bureau de la Fédération française des maisons et pôles de santé et président de la fédération régionale d’Île-de-France des maisons et pôles de santé.


Jean-Michel Budet   est directeur d’hôpital honoraire. Titulaire de DESS de droit public et de sciences politiques, ancien élève de l’EHESP, il a exercé des fonctions de direction dans des hôpitaux généraux et universitaires en Ile-de-France, à Rouen et à Marseille et d’administrateur de la Fédération hospitalière de France. Rédacteur des Cahiers Hospitaliers et de plusieurs ouvrages consacrés à la réforme du système de santé, il est directeur de la rédaction de la revue Gestions Hospitalières. Il a cessé ses fonctions de directeur général adjoint de l’AP-HM en mai 2017 et poursuit son activité en qualité de consultant indépendant et de conseil du cabinet Domaines Publics. Ancien auditeur de l’IHEDATE, il est membre actif du groupe santé constitué autour du professeur Emmanuel Vigneron  .


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